(Nguồn:
Nghị định số 02/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số
146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi
hành Luật Bảo hiểm y tế, đã được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số
75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 và có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/01/2025.
Nghị định số 02/2025/NĐ-CP của Chính phủ sửa đổi, bổ sung quy định về mức hưởng
bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 22 của Luật Bảo hiểm y
tế )
1. Các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4,
5, 8, 9, 11, 17 và 20 Điều 3 Nghị định này được hưởng 100% chi phí khám bệnh,
chữa bệnh theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.
2. Các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám
bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế
và không áp dụng tỷ lệ thanh toán theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 21 của
Luật Bảo hiểm y tế, bao gồm:
a) Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;
b) Người hoạt động cách mạng từ ngày
01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
c) Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
d) Thương binh, người hưởng chính sách như
thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81%
trở lên;
đ) Thương binh, người hưởng chính sách như
thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật
tái phát;
e) Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất
độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
g) Trẻ em dưới 6 tuổi.
3. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với
trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ
sở.
4. 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với
các đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, các khoản 12, 18 và 19 Điều 3 và các
khoản 1, 2 và 5 Điều 4 của Nghị định này.
5. Lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi
khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản theo
quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế như
sau:
a) Từ ngày 01/01/2025, khi khám bệnh, chữa
bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50
điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo
hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng;
b) Từ ngày 01/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh
ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến
dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán
50% mức hưởng;
c) Từ ngày 01/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh
ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã
được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc
tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được
quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng;
d) Từ ngày 01/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh
ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày
01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương
đương tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y
tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức
hưởng.
6. Trường hợp quy định tại điểm a khoản 5 Điều
này được tính để xác định số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh
trong năm quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.
7. Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm
y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu:
a) Người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh,
chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí khám
bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định tại Điều 22 của
Luật Bảo hiểm y tế. Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ khám bệnh, chữa
bệnh theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh thanh
toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm
bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, thiết bị y tế, khả năng cung ứng
dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo đúng hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế đã ký với cơ quan bảo hiểm xã hội và công khai những khoản chi phí mà người
bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế, phần chi
phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh.
8. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế
thay đổi nhóm đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế theo các
quyết định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền dẫn đến thay đổi mức hưởng bảo
hiểm y tế và phải đổi thẻ bảo hiểm y tế, thông tin về thẻ bảo hiểm y tế thì mức
hưởng bảo hiểm y tế mới được tính từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế, thông tin về
thẻ bảo hiểm y tế được cấp mới cho người tham gia bảo hiểm y tế có giá trị sử
dụng.
Phòng Tư Pháp thị xã La Gi